Медреформа в Україні - як відбувається інфраструктурний етап, і що це означає для пацієнтів, розповів Павло Ковтонюк.

Автор Алла Котляр редактор відділу соціум ZN.UA

Українці — народ гарячий. Ми це бачимо щодня по перманентних «срачах» «за ідею» в соцмережах, які, буває, переносяться й у фізичний простір. Так, у Сумській області досі згадують про те, як місяць тому побилися охтирський і тростянецький мери. Кажуть, у Тростянця з Охтиркою — старі рахунки. Цього разу сумнозвісною Кайдашевою «грушею» стала кластерна лікарня. Мери не змогли домовитися, у кого із них у місті вона розташовуватиметься.

Ще на початку липня 2022-го Міністерство охорони здоров’я повідомило про старт інфраструктурної реформи. Тоді було прийнято Закон «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення надання медичної допомоги». 28 лютого 2023 року з’явилася постанова Кабміну №174 «Порядок функціонування госпітальних округів і госпітальних кластерів та встановлення їх меж».

Плани щодо спроможної мережі медзакладів та розвитку госпітальних округів обласні та міські держадміністрації мали подати на погодження в МОЗ до 1 травня 2023 року. Однак, як видно, проблеми ще на етапі їхнього складання з’явилися далеко не тільки у охтирського і тростянецького мерів.

Про те, що інфраструктурна реформа мала б означати для пацієнтів; як це відбувається зараз; що робити з «грушами» і як, врешті, добитися, щоб українці в результаті впровадження реформи виграли, а не постраждали, ZN.UA розмовляло із співзасновником Українського центру охорони здоров’я (UHC) Павлом Ковтонюком.

— Павле Анатолійовичу, переважна більшість наших співгромадян погано або зовсім не розуміє, що це означає і якими будуть наслідки для них. Що для пацієнта, за ідеєю, мав би означати інфраструктурний етап медреформи? І чому б це мало бути добре?

— Сьогодні пацієнт не може бути впевнений, що в лікарні, куди його доставлять в якійсь серйозній ситуації або куди він сам прийде, він зможе отримати якісну допомогу за якимись нормальними стандартами, а не постраждає при цьому. І люди шукають фахівців по знайомству.

Так відбувається тому, що в Україні історично лікарень набагато більше, ніж компетентних лікарів, які мають обладнання і команду, щоб надати людині допомогу. Тобто ресурсу, аби забезпечити всі наявні лікарні якісними умовами для надання допомоги, немає. Це проблема не останніх років і навіть не 30 років незалежності. Таку систему було збудовано за СРСР.

Тому ще з 1991 року, коли ми це все успадкували, на порядку денному було щось зробити з нашою мережею лікарень. Або забезпечити їх усі купою лікарів, обладнання і ліків, або зменшити їхню кількість. Але в першому варіанті медичні послуги кращими все одно не стануть, оскільки в лікарів просто не буде достатньо пацієнтів (з 1991 року населення України зменшилося майже вдвічі), а отже, і нормальної практики для отримання необхідного досвіду. Через це часто буває, що людина потрапляє в лікарню, і там відбувається щось жахливе. У мене все життя наповнене ситуаціями, коли доводиться рятувати людину з якоїсь лікарні, де і полікувати її не можуть, і нікуди не направляють. Вона просто лежить і вмирає.

Тож скорочення лікарень було на порядку денному завжди. Але оскільки ця тема політично дуже дражлива, до неї майже ніколи не підступалися, даючи ситуації котитись якось органічно. Кількість лікарняних ліжок із часом поступово скорочувалась, але не сильно. Бо в багатьох місцях ці ліжка просто не були потрібні. Кількість лікарень у нас майже не скорочувалася. Тобто всі лікарні, набудовані в СРСР на 52 мільйони населення (яких і тоді було забагато), залишилися на 37 мільйонів чоловік на 24 лютого 2022 року. А зараз людей у нас 30–31 мільйон, і років за 15 буде ще менше. Тому що далі цю проблему відкладають, то радикальнішим і менш популярним буде її вирішення.

Перший, так би мовити, підхід до снаряда стався якраз за часів нашої команди. Тоді ми робили таку річ, як госпітальні округи. Це було спробою упорядкувати лікарні, сконцентрувати обладнання і фахівців в опорних лікарнях, які ми тоді називали «лікарнями інтенсивного лікування». Слабші лікарні, які стали б донорами фахівців для більшої лікарні, мали бути перепрофільовані в щось більш амбулаторне, що не потребувало би серйозних технологій і вузьких фахівців. Однак наша ініціатива була неуспішною. Хоча задумка була правильною, при її реалізації ми зіштовхнулися з низкою проблем, які підважили цю реформу, і вона не вдалася.

Нинішні закон і постанова де-факто є повторенням тієї нашої практики. Тільки з деякими нюансами і змінами назв. Тепер «лікарня інтенсивного лікування» називається «кластерною» або «загальною». Але суть від цього не змінюється. Ідея та сама — концентрація технологій і фахівців у більших лікарнях, які матимуть великий потік пацієнтів. А потім відбудова маршруту, щоб пацієнтів одразу везли туди.

І от я прогнозую: з цією ініціативою будуть такі самі проблеми, як були з госпітальними округами. Не впроваджувати цієї частини реформи на нинішньому етапі вже неможливо. Але підхід, який зараз обрав уряд, неперспективний. І перші кроки це вже показують.

— Так, обласні, міські державні (військові) адміністрації мали розробити та подати для погодження МОЗ (протягом двох місяців) спроможну мережу закладів охорони здоров’я і плани розвитку госпітальних округів до 1 травня 2023 року. І проблеми почалися вже на етапі розробки. Мери Охтирки і Тростянця побилися під час наради. У Запорізькій області взагалі відбувається невідомо що. Там ліквідували департамент охорони здоров’я, і замість впровадження реформи тривають судові спори. Скандали більшої чи меншої інтенсивності відбуваються в усіх областях. Чому? Що пішло не так?

— Я назву кілька проблем із цими законом і постановою, які треба вирішити. Інакше уряд знову потрапить у пастку невдач, і ідея реформування мережі лікарень ставатиме дедалі більш токсичною.

Перша проблема — постанова дуже консервативна. Вимоги до загальних кластерних і надкластерних лікарень такі скромні, що фактично для пацієнта це нічого не змінить. Наприклад, загальна має обслуговувати 50 тисяч населення, кластерна — 120–150 тисяч, надкластерна (область) — один мільйон чоловік.

Норми СРСР були майже ідентичними і навіть більшими. Районна лікарня (еквівалент «загальної» в нашій постанові) створювалася на 50 тисяч людей. «Загальна міська» (еквівалент «кластерної») — на 200 тисяч. «Обласна» — приблизно на два мільйони.

Тобто де-факто ми залишаємося при совкових, дуже застарілих нормах охоплення. У європейській практиці заклад, що обслуговує менш як 300 тисяч населення, — це вже не лікарня, бо не має достатнього потоку пацієнтів. Якісь складні випадки лікарі районних лікарень можуть побачити раз на рік. Я зараз читаю книжку лікаря Івана Черненка «Сміх у кінці тунелю». Він дуже яскраво описує ситуації, коли в їхній районній лікарні в Одеській області траплялися випадки з ускладненнями. Це викликало паніку, бо лікарі такого ніколи не бачили.

Друга проблема. У повоєнний період, коли у нас буде цивілізаційний запит на зміни (адже Україна вже прийняла остаточне рішення, що ми — частина Європейського Союзу в якійсь перспективі), ми маємо активно інтегруватися в західне суспільство. А робити це з лікарнями, які у нас є, хоч би як ми переставляли їх місцями, не має сенсу. Навіть найкраще, що в нас є, безнадійно застаріло. Більшість лікарень збудовано у 1960–1980 роках.

Реальний порядок денний щодо мережі лікарень в Україні — це її модернізація. І інфраструктурний етап реформи, мені здається, має бути про це. Поступово, це розтягнеться на 10–20 років, але мережа має бути сучасною не просто сьогодні, а й через 10–15 років.

І найкращий час для таких змін і більш сміливих планів — повоєнний. В Україну прийдуть інвестиції. До неї буде прикуто увагу світу, її активно інтегруватимуть в Європу.

А запропонований закон і постанова фактично впорядковують те, що є. Зробити кластерну лікарню на базі певної міської — деяке покращення. Але це та сама стара лікарня, в якій просто архітектурно вже не можна зробити щось якісне і сучасне, бо вона створена в іншу епоху, з іншими технологіями.

Третя проблема — та, яку ви описали. Та сама, з якою свого часу зіштовхнулися ми і на якій обпеклися. Це проблема власності. Коли укрупнюєш медичний заклад, то він має знаходитись в якійсь громаді. В якій, якщо є кілька претендентів? Адже в цей кластерний заклад вкладатимуть гроші, концентруватимуть лікарів, обладнання.

І починається «Кайдашева сім’я», бійки на засіданнях ради в Тростянці і Охтирці. Я недавно був і там, і там. В Тростянці лікарню сильно розбомбили. Охтирку як місто розбомбили, а лікарню — ні. У чому там проблема? Географічно Охтирка для лікарні розташована в кращому місці. А в Тростянці, який розміщується осторонь великих шляхів, значно краща лікарня, тому що мер багато років вкладає в неї. І що робити?

Громади починають між собою воювати. Свого часу ми теж через це пройшли. Держава не повинна бути суддею, кого обрати. Це ні до чого хорошого не призведе, просто зробить реформу токсичною. Її ворогом стане все місцеве самоврядування. А в маленьких містечках місцеве самоврядування і лікарські колективи мають дуже тісний контакт. Це означає, що ворогами реформи стануть лікарі. А отже, і пацієнти. Тобто це шлях у нікуди.

Мені здається, потрібне якесь третє рішення. І, на мою думку, воно полягає в будівництві нових лікарень під інвестиції, в яких буде інша структура власності — колегіальна та колективна. Вони не належатимуть конкретній громаді. Ними керуватиме наглядова рада, куди входять громади, які така лікарня обслуговує, і не тільки вони. Ще можуть бути пацієнтські організації, уряд та інші. Таким чином вона буде спільною. Це — корпоративне управління новими лікарнями.

— Але плани вже подано…

— Щоб побудувати лікарню, потрібно 10–15 років. Це аналіз, проєкт, підрядник, пошук управлінців, пошук кадрів і їхнє навчання. В сучасній лікарні із сучасними процесами всередині, дизайном, іншими потоками пацієнтів, технологіями мають бути люди, які вміють користуватись і управляти цим. А їх дуже мало в Україні. Тому це тривалий процес. Але що раніше почнемо, то раніше закінчимо.

Я вважаю, що у цих закону і постанови немає перспектив. Максимум, що може вийти, — дещо переструктурують мережу ціною величезних втрат. Але результат не буде того вартий.

Четверта проблема. Проєкт вирішує меншу частину проблематики, — з укрупненням лікарень поза містами. Але найбільша кількість зайвих лікарень і лікарняних ліжок в Україні якраз у великих містах, наприклад у Києві, Харкові, Львові…

Як скоротити мережу в містах, на це питання закон відповіді не дає взагалі. Львів фактично робить це сам, створивши два територіальні медичні об’єднання — дві опорні лікарні на місто замість десятка тільки міських. Але там ще є купа обласних закладів, якісь відомчі і приватні лікарні. При тому, що двох на таке місто, як Львів, цілком достатньо. У Києві ж (де на місто близько двох десятків загальних міських лікарень), якщо брати стандарт на 400 тисяч населення, достатньо десяти.

А у Харкові лікарень іще більше. Там вони зараз скорочуються в природний спосіб, тому що сильно зменшилася кількість населення.

І як це об’єднувати? Закон це питання ігнорує.

— Мають бути госпітальні округи…

— Це будуть міські округи, якщо вже вживати слово «округи». Або зони охоплення. Є різні терміни, які означають одне й те саме.

— При поділі на які, як згадує постанова, мають бути враховані чотири показники. Ми вже згадали межі адміністративно-територіальних одиниць. Далі — географічні особливості та стан автомобільних доріг.

— Так. Наприклад, щоб не возити в Києві пацієнтів через річку Дніпро, не пхатися в центр. У сучасному місті все будується по об’їзних шляхах, тобто «швидка допомога» їздить навколо міста, а не через центр.

— Один із показників — мають бути враховані оптимальні клінічні маршрути пацієнтів.

— Як я вже сказав, є більш чіткі критерії кластеризації поза містами. Там усе базується на нових районах. Загальне правило: кластерна лікарня розташовується в центрі нового району. Більш-менш чіткий і зрозумілий усім підхід і відповідно клінічний маршрут — людину везуть не в найближчу лікарню, а одразу в район.

А от коли ми беремо велике місто, то чіткості немає саме з клінічним маршрутом, тому що там великі заклади можуть дублювати один одного. Наприклад, кардіологічний центр і сильна лікарня з хорошим кардіологічним відділенням. Куди везти людину з інфарктом? Рішення приймають по ситуації.

Крім того, треба розуміти, що великі міста — це агломерації. Тобто реальна зона охоплення їхніх медичних закладів більша, ніж межі міста. Все приміське населення, яке може доїжджати до великого міста, їхатиме туди, бо там краще за визначенням. Але цього теж немає в законі, і це створює велику нечіткість, яка буде ще однією проблемою.

— Також мають бути враховані поточні і прогнозовані демографічні показники.

— Так, демографія й епідеміологія, тобто який є профіль захворюваності. Коли ми говоримо про планування мережі, то передусім ідеться про загальні багатопрофільні лікарні, які є основним місцем лікування більшості стандартних для регіону захворювань (з погляду епідеміології). Але при цьому має значення кількість населення, про це ми вже згадували.

— Щодо демографічних показників давайте поговоримо більш детально. Наразі немає статистики ані щодо кількості наявного населення, ані щодо кількості медперсоналу в тому чи іншому регіоні. Наприклад у Запоріжжя переїхали майже всі заклади з окупованої території (а це 80%). Зараз там надлишок закладів і лікарів. Це питання не вирішується, і щодо цього немає жодної політики. Тобто за фактом інформація щодо географічного розташування закладів і медперсоналу відсутня. Як і щодо стану обладнання. Це так?

— Так. Але я не можу сказати, що це проблема, яку потрібно розв’язувати негайно. Поки ситуація не стабілізувалася, ми не можемо зафіксувати це в якомусь регіоні.

— Однак це один із показників, на який треба спиратися при розподілі.

— Правильно. Ви назвали п’яту причину, чому реформа з кластерами недоречна і невчасна, — ми не знаємо географічного розташування населення. На сьогодні внутрішня міграція в Україні величезна. Ми навіть не уявляємо, якими будуть ці географія і демографічний розподіл, коли ситуація стабілізується. Наприклад, як буде заселено території після деокупації. Тому я не вважаю проблемою неприйняття цих рішень зараз. Конкретних, детальних, на операційному рівні. Розподіл населення по територіях ми будемо знати тільки після закінчення бойових дій і стабілізації ситуації.

— Вести розмову про нову мережу спроможних лікарень, мабуть, мала б Національна служба здоров’я України, бо це її мережа.

— Так, НСЗУ повинна була б придумати і сказати, яку вона хоче мережу. Бо це єдина організація, яка все знає, у неї є найбільше даних. Але на сьогодні вона цього не робить, тому що не має спроможності.

Служба деградує з величезною швидкістю. За останні два роки майже наполовину впало фінансування НСЗУ. Цього року в абсолютних цифрах воно менше, ніж було на момент її створення, коли там працювало десяток людей.

НСЗУ якось підтримує базову поточну роботу, але керівництво не мислить у категоріях стратегічних закупівель. Служба втратила свою основну функцію.

І в перспективі повоєнного відновлення мене це турбує набагато більше, ніж конкретні речі, які потрапляють у новини і перебувають у мейнстримному обговоренні.

— Тоді давайте про те, що робити. Наскільки можливий інфраструктурний етап медреформи в таких умовах? І що робити, аби хороша по суті ідея втілилася в життя, і пацієнт при цьому виграв, а не постраждав іще більше?

— Я вважаю, що потрібна об’єднавча ідея, а не така, що спричинятиме конфлікти. А об’єднавча ідея — це модернізація лікарень шляхом побудови нових або, в дуже одиничних випадках, модернізація старих. Час для цього ідеальний.

І під цю ідею потрібно починати дискусію — і про демографію, і про маршрути, і про те, куди кого об’єднувати. Це величезна робота, яка мобілізує і об’єднає медичну спільноту, суспільство і стане частиною нашої інтеграції в ЄС.

— Я правильно розумію: треба відкинути те, що зараз оголосили, і розпочати обговорювати зовсім іншу концепцію?

— Ви правильно розумієте. Можуть бути якісь попередні кроки. Об’єднувати певні заклади, формувати команди фахівців, концентрувати обладнання, вчити управлінців треба вже зараз. Коли ми говоримо про загальне населення і загальні тенденції, то тут ми можемо вже багато чого сказати. Різні фахівці, у тому числі і наша команда, роблять свої розрахунки, і більшість із них збігаються. Є оцінки певних загальних тенденцій. Не можна чекати кінця війни. Потрібно розробляти плани. Вони мають бути готові на день закінчення війни чи бойових дій.

Крім того, зараз ми починаємо велику освітню програму — магістратуру для керівників у Києво-Могилянській академії. Зараз, під час війни. Щоб, коли настане час, вона вже була. Те саме стосується і лікарень. Щоб, коли закінчаться бойові дії, прийдуть інвестори і попросять інвестиційні проєкти, вони в нас вже були. Цим і треба зараз займатися.

І дуже важливо підготуватися до повоєнної інтеграції в Захід шляхом посилення наших державних інституцій. Нам потрібна сильна держава. Слабка не зможе інтегруватися в Євросоюз, не буде спроможною зробити всі необхідні зміни, і ми знову опинимося відсталою країною на цивілізаційній околиці.

Закапсульованість системи і перехід із розвитку в стадію просто підтримування якихось операційних процесів є великою проблемою. І він спостерігається абсолютно в усіх сферах — від eHealth до первинки, до апарату НСЗУ і моніторингу, який майже відсутній. Тому у нас багато зловживань, які ми так радо обговорюємо.

Зараз ми голосно говоримо про важливість реабілітації, про психічне здоров’я. Але у мене запитання: ми ж розуміємо, що для цього мають бути сформовані цілі системи? Що має йтися не про окремий реабілітаційний центр, а про багаторівневу систему реабілітації, яка починається, якщо говоримо про військових, з госпіталя, куди їх привіз медевак. Там, де військовому зробили операцію. Одразу. Тільки так у реабілітації можна досягнути найбільших результатів. Ми займаємося не цим, а реабілітаційним центром, бо це красиво, будується щось. Але після реабілітаційного центру людина потрапляє в громаду, де вона має продовжувати реабілітацію тривалий час. Там мають бути умови. А їх там немає, і інфраструктури — теж.