Їм рекомендували пройти додаткові скринінги раку молочної залози, але рахунок оплатили вони.

Основні факти розслідування:

• Мільйони американських жінок, які входять до групи високого ризику раку молочної залози, стикаються з неоплачуваними витратами на додаткові обстеження.
• Регуляторні зміни та інтерпретації страхових компаній, зокрема Medicare, призвели до відмови у відшкодуванні витрат на скринінгові УЗД молочних залоз, які раніше покривалися.
• Зростання витрат поза пакетом страхового покриття стає суттєвим бар’єром для своєчасного виявлення раку, що особливо тривожно на тлі зростання захворюваності серед молодих жінок.

FDA почала вимагати від закладів, що проводять мамографію, повідомляти жінок із щільною тканиною молочної залози про можливу необхідність додаткових обстежень для виключення раку. Однак такі обстеження для більшості жінок вимагають значних витрат із власної кишені.

Коли Моллі Сміт у 2021 році проходила першу мамографію, вона мала вагомі підстави для занепокоєння: її бабуся, мати, сестра та інша близька родичка були діагностовані з раком молочної залози.

Мамографія виявила аномальну тканину, що, за словами 46-річної Сміт, мешканки містечка Мартл-Біч, Південна Кароліна, та матері двох дітей, вимагало подальшого обстеження. На її велике полегшення, після ультразвуку, МРТ та біопсії Сміт отримала чистий висновок. Однак їй довелося сплатити понад 1000 доларів, які її страховка не покрила.

Сміт є однією з мільйонів американських жінок, які входять до групи високого ризику раку молочної залози, але чия страховка не покриває витрати на подальші обстеження, необхідні для виявлення захворювання. Рак молочної залози може бути непомітним на мамограмах для багатьох жінок, тому лікарі рекомендують додаткові обстеження, включаючи ультразвук, МРТ та томосинтез — різновид 3D-мамографії.

«За допомогою ультразвуку виявляються раки, які не видно на мамограмах», — розповіла доктор Медхаві Рагху, радіолог-онколог із Західного Коннектикуту. «Якщо томосинтез нормальний і ультразвук нормальний, ймовірність наявності у пацієнта прихованого раку досить низька». Жінки зі щільною тканиною молочної залози, стан, що спостерігається приблизно в половини жінок старше 40 років, мають особливий ризик раку молочної залози, згідно з Управлінням з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (FDA). Цей стан ускладнює виявлення раку на мамограмі, тому минулого року FDA почало вимагати від закладів, що проводять мамографію, повідомляти жінок із щільною тканиною молочної залози про можливу необхідність подальшої оцінки та обстежень для виключення раку.

Однак такі обстеження для більшості жінок вимагають значних витрат із власної кишені. Хоча одна мамографія на рік зазвичай покривається приватними планами медичного страхування, вони, як правило, не відшкодовують повністю додаткові обстеження.

Минулого року лікарі в Коннектикуті, Нью-Йорку, Північній Кароліні та Техасі повідомили, що Medicare припинила відшкодування тих самих ультразвукових обстежень молочної залози, які вона відшкодовувала у 2023 році. Рагху надала записи пацієнтів, у яких Medicare відмовляла у відшкодуванні за ультразвукові обстеження молочної залози у 2024 році, які відшкодовувалися у 2023 році.

Відсутність покриття ставить жінок, які користуються Medicare, та жінок із приватним страхуванням у скрутне становище.

«Ти знаєш, що потрібно повернутися», — каже Сміт, яка має приватну страховку, — «і завжди виникає питання: чи я «бомба сповільненої дії», і скільки це мені коштуватиме?»

Представниця Центрів Medicare та Medicaid заявила, що ультразвукові або МРТ-сканування покриваються Medicare лише тоді, коли вони проводяться як діагностичний тест. «Якщо сканування надаються як скринінговий тест, то Medicare не може їх покрити за законом», — заявила вона.

Скринінг вважається стандартним методом обстеження для пацієнтів без симптомів, тоді як діагностичне тестування проводиться для дослідження симптомів або відхилень, виявлених під час скринінгу. Представниця CMS зазначила, що «політика покриття» агентства не змінилася.

Ультразвукові скринінги для жінок із щільною тканиною молочної залози, згідно з інтерпретацією CMS, не розслідують симптоми. Лікарі ставлять під сумнів це пояснення, оскільки існує лише один код відшкодування для ультразвуку молочної залози, незалежно від того, чи пропонується він як скринінговий, чи як діагностичний тест. Нещодавні відмови Medicare, схоже, відносять усі ультразвукові дослідження молочної залози до категорії, що не покривається.

Лікарі стверджують, що існує ще одна проблема з тим, що Medicare не відшкодовує кошти за ультразвукові та інші скринінги: приватні страховики часто наслідують приклад CMS у прийнятті рішень про відшкодування.

Обмеження відшкодування витрат на скринінг раку призводить до вищих витрат поза пакетом страхового покриття для жінок, які їх потребують. Нещодавно відшкодовані витрати зростають, як показують дослідження, опубліковані в журналі Radiology, оскільки все більше жінок обирають плани страхування з високими франшизами для зменшення витрат на медичне обслуговування. Дослідження також підтверджує страх, який висловлюють багато лікарів: зіткнувшись із додатковими витратами на необхідні обстеження, багато жінок просто не будуть їх проходити. Приблизно 21% жінок, опитаних для дослідження Radiology, заявили, що відмовляться від додаткових обстежень, якщо їм доведеться за них платити.

«Той факт, що мамограми не завжди є добрим стандартом або показником, є проблемою, про яку ми повинні підвищити обізнаність», — сказала Доріс Кардуелл, яка перенесла запальний рак молочної залози у місті Спірфіш, Південна Дакота. Оскільки запальний рак молочної залози зазвичай не виявляється на мамограмах, Кардуелл щорічно проходить МРТ. Цього року вона очікує сплатити 1200 доларів із власної кишені.

«Здається, що ви не повинні боротися за отримання додаткового обстеження, необхідного для раннього виявлення», — додала Кардуелл. «Чим раніше ви виявите рак, тим дешевше його лікувати. Це має бути легко». Додає терміновості: остання статистика Американського товариства боротьби з раком щодо раку молочної залози показала, що між 2012 та 2021 роками діагнози цього захворювання зросли швидше серед молодих жінок — молодше 50 років — ніж серед жінок старше 50 років.

«Спільне покриття витрат поза пакетом страхового покриття є значним бар’єром для тих осіб, які потребують доступу до кількох послуг раннього виявлення для виявлення раку на ранній стадії, коли лікування є більш ефективним», — заявила Ліза Лакассе, президент Американського товариства боротьби з раком. «Усунення спільного покриття витрат для кожного втручання в процес скринінгу є критичним кроком на шляху до подолання раку в тому вигляді, в якому ми його знаємо, для всіх».

Минулого року законодавці штату Айова ухвалили закон, який вимагає від приватних медичних страховиків покривати повну вартість додаткових обстежень на рак молочної залози, таких як ультразвук та МРТ, тоді як закон штату Массачусетс, прийнятий минулої осені, вимагає від страховиків покривати ультразвук та інші обстеження без збільшення витрат поза пакетом страхового покриття пацієнтів.

Законодавці в Коннектикуті, Флориді, Індіані, Гаваях, Південній Кароліні та Вірджинії нещодавно внесли законопроекти, які вимагатимуть від страховиків покривати ці додаткові обстеження, згідно з Американським коледжем радіології. Американське товариство боротьби з раком сподівається на прийняття подібного законодавства найближчим часом у Небрасці, Пенсильванії, Род-Айленді та Вісконсині.

Інші штати, такі як Південна Дакота та Монтана, безуспішно намагалися прийняти подібне законодавство. Нещодавня спроба в Монтані зазнала невдачі, що засмутило Шеллі Емслі, вчительку та пацієнтку, яка вилікувалася від раку молочної залози, з містечка Бігфорк, Монтана. Їй потрібні регулярні МРТ для виявлення рецидиву раку; вартість додаткових обстежень становить близько 3500 доларів на рік, які її страховий план з високою франшизою, що надається роботодавцем, не покриває.

«Я просто знаю, що є інші жінки, які не проходять обстеження через вартість», — сказала Емслі. «Будуть люди, які пройдуть мамографію і потребуватимуть додаткового обстеження, але вони не повернуться».

Подробиці можна знайти на сайті: www.nbcnews.com